お 名 前:
郵便番号:
住 所:
電話番号:
メールアドレス:
車種:
メーカー名:
車名:  (例:カローラ)
車の登録番号:  (例:福岡301と1234)
初度登録年月:
(軽自動車の場合、初度検査登録年月)

型 式:
車台番号:  (例:GS141-0010123)
型式指定番号:  車検証右項目に記載されています
類別区分番号:  車検証右項目に記載されています

※以下のご質問にお答え下さい。

1 乗用車の場合 車両重量(車検証の2行目・右から2項目をご参照下さい)
2 貨物車の場合 車両総重量
(車検証の2行目・車両総重量の大きい方をご参照下さい)
3
どのコースをご希望ですか?
アップル45    アップル60    アップルプレミアム
4
代車はご必要ですか(アップルプレミアムコースご入庫で代車不要の場合は500円割引します)
必要  不要
5
予約・持込引取割引
当社へご自身で持ち込み、お引き取りするご予定ですか?
はい いいえ
6
4で「はい」と答えた方、車検満了日をお知らせください。
車検満了日:(予約割引と関連致します)
平成     
7
新規ご利用割引
今回、初めて当社車検をご利用ですか?
はい  いいえ
8
平日入庫割引
平日入庫希望ですか?
はい  いいえ
9 優良運転者割引
現在ご加入の自動車の任意保険の等級を教えて下さい。
7等以上ですか? ※該当する方のみチェックを入れてください。
10
継続割引
前回の車検も当社をご利用頂けましたでしょうか?
はい  いいえ
10で「はい」と答えた方で ポイントカードをお持ち方。
累計ポイント数をお知らせください。(カードに記載されています)
ポイント
11 ご希望の入庫日
平成     
12 ご希望の入庫先
福重本社   前原工場
13 ご意見・ご質問などがございましたら、ご記入ください。
※お見積り算出の情報となりますので出来るだけ詳しくご記入願います。